İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK” veya “Kanun”) kapsamında ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine veya bu kişilerin yasal temsilcilerine (“Başvuru Sahibi” veya “İlgili Kişi”), KVKK’nın 11’inci maddesinde kişisel verilerin işlenmesine ilişkin taleplerde bulunma hakları düzenlenmiştir.

KVKK’nın 13 üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan İlajak Med Uluslararası Sağlık Hizmetleri ve Turizm A.Ş. (“İlajak”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.  Niteliğine göre talebiniz; İlajak’a ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede veya en geç otuz gün içinde cevaplandırılacaktır. Ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Tebliğ’in 7. maddesi gereğince ücret alınabilir.

BAŞVURU YÖNTEMİ

• Posta Yoluyla veya Şahsen Başvuru: Başvuru Sahibi tarafından doldurulmuş ve imzalanmış başvuru formu ile  kimliğini tevsik edici belgelerle birlikte “Mall of Istanbul, Office Blok, Kat: 11, No: 91 Başakşehir / İstanbul’’ adresine bizzat veya posta yoluyla başvurulabilir.
• Veri Sorumlusuna Daha Önce Bildirilen ve Veri Sorumlusunun Sisteminde Kayıtlı Bulunan Elektronik Posta Adresini Kullanmak Suretiyle Başvuru: Başvuru Sahibi’nce veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle imzalanmış bir dilekçe veya dilerse “Başvuru Formu” doldurulması suretiyle [email protected] adresine e-posta gönderilerek başvuru yapılabilir.
• Mobil İmza veya Güvenli Elektronik İmza Kullanılarak Elektronik Posta Yoluyla Başvuru: Başvuru Sahibi’nce mobil imza veya güvenli elektronik imza ile imzalanmış bir dilekçe veya dilerse “Başvuru Formu” doldurulması suretiyle [email protected] adresine e-posta gönderilerek başvuru yapılabilir.
• Mobil İmza veya Güvenli Elektronik İmza Kullanılarak Kayıtlı Elektronik Posta Yoluyla Başvuru: Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ve güvenli elektronik imza ya da mobil imza kullanmak suretiyle [email protected] kayıtlı elektronik posta (KEP) adresine gönderilerek başvuru yapılabilir.

Başvurunuzun hızlı sonuçlanması için başvuru zarfının üzerine veya elektronik postanın konu kısmında “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi/Değişiklik Talebi” olduğu belirtilmesi tavsiye edilir.

Ayrıca Noter veya hukuken geçerli ve kimliği doğrulama imkanı sağlayan yöntemlerle de başvuru yapılabilir. Başvurularda yukarıda belirtilen hususlara ilgili yöntem imkan verdiği ölçüde uyulması, başvurunun olumlu ve kısa sürede sonuçlanma ihtimalini arttıracağı için tavsiye edilir.

 

BAŞVURU FORMU

İLGİLİ KİŞİ BİLGİLERİ
Adı Soyadı:
Uyruk:	☐Türkiye ☐ Diğer  Diğer ise lütfen belirtiniz: ……..
TCKN:
Pasaport No / Yabancı Kimlik No:
Adres:
Elektronik posta adresi:
Telefon No / Faks No:

 

İLAJAK İLE OLAN İLİŞKİNİZ
☐İlajak Çalışanı/Eski Çalışan	Çalıştığı yıllar:
☐ Çalışan Adayı/ Stajyer Adayı (Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım)	Başvuru tarihi: Başvurunun nereye yapıldığı ve varsa ek açıklama:
☐İlajak Stajyeri/Eski Stajyeri	Çalıştığı dönem:
☐ Tedarikçi Yetkilisi/ Çalışanı	Açıklama:
☐ Ziyaretçi	Açıklama:
☐ Hissedar/ Ortak	Açıklama:
☐ Yönetim Kurulu Üyeleri	Açıklama:
☐ Alt Yüklenici Yetkilisi/ Çalışanı	Açıklama:
☐ Müşteri	Açıklama:
☐ Diğer	Açıklama:

 

BAŞVURU İÇERİĞİ
Başvuru Yapılan Veri Sorumlusu	İlajak: ●     İlajak Med Uluslararası Sağlık Hizmetleri ve Turizm A.Ş. (“İlajak”)   Mall of Istanbul, Office Blok, Kat: 11, No: 91 Başakşehir / Istanbul
Başvuru Kapsamında İletilecek Talep Konusu	☐Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. ☐Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum. ☐Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. ☐Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. ☐Kanunen öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini veya anonimleştirilmesini istiyorum. ☐Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması nedeniyle bunların düzeltilmesini istiyorum. (lütfen açıklama kısmına düzeltilmesini istediğiniz kişisel veriniz ile ilgili detaylı bilgi veriniz) ☐Talebim üzerine kişisel verilerimde değişiklik yapılması halinde, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bunun bildirilmesini istiyorum. ☐Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. (lütfen zararınızın hangi veri işleme faaliyeti sonucunda, ne zaman ve nasıl ortaya çıktığı hakkında açıklama bölümünde detaylı bilgi veriniz)
AÇIKLAMALAR: Başvurunuza sağlıklı yanıt verilebilmesi için başvuru kapsamının belirli, açık ve anlaşılabilir olması gerekmektedir.
EKLER: Ekte bilgi ve belge paylaşıyorsanız lütfen belirtiniz.

 

Başvurunuza Cevap Yöntemi (Herhangi bir cevap yöntemi tercih edilmemesi halinde başvuru iletildiği usul ile İlajak tarafından cevaplandırılacaktır.)

❏      Adresime gönderilmesini istiyorum.          (Başvuruda belirtilen adrese yapılacak olan gönderim ile) ❏      Başvuru formunda belirttiğim elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum. (Elektronik posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı cevap verebileceğiz.) ❏      Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

 

İşbu başvuru formu; taleplerinize doğru, eksiksiz şekilde ve kanunda belirtilen sürede cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. İlajak, hukuka aykırı veya haksız şekilde gerçekleştirilen veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak ve malumat (nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması, yanlış/yanıltıcı bilgilerle ya da yetkisiz başvuru yapılması halinde İlajak, söz konusu taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Bu hallerde İlajak’ın başvuruyu reddetme hakkı saklıdır.

Tarih:
Başvuru Sahibi Adı Soyadı:
İmza:
Başvuru sahibiyle ilişkinize ilişkin bilgiler ve/veya yetkinizi gösteren vekaletname,  nüfus kayıt örneği ya da ilgili belgeyi başvurunuza ekleyerek gönderiniz.